A woman with severe mental illness died due to care coordination failures, prompting calls for systemic reform. Una mujer con enfermedad mental grave murió debido a fallos en la coordinación de la atención, lo que provocó llamados a una reforma sistémica.

An inquest into the death of Tiesha Derbyshire, a woman with severe mental health conditions, has exposed gaps in care coordination at Ipswich Hospital and related services. Una investigación sobre la muerte de Tiesha Derbyshire, una mujer con graves problemas de salud mental, ha puesto de manifiesto lagunas en la coordinación de la atención en el Hospital de Ipswich y servicios relacionados. Despite her history of self-harm and multiple hospitalizations, communication failures between her psychiatrists and general practitioner left her GP unaware of her full risk level. A pesar de su historial de autolesiones y múltiples hospitalizaciones, las fallas de comunicación entre sus psiquiatras y su médico general dejaron a su médico de cabecera sin darse cuenta de su nivel de riesgo completo. The inquest cited missed opportunities for better care, including underuse of a federal Medicare-funded case conferencing program, and highlighted psychosocial stressors, including the loss of a close friend and an alleged inappropriate relationship with a nurse who was later reprimanded. La investigación citó oportunidades perdidas para una mejor atención, incluido el uso insuficiente de un programa federal de conferencias de casos financiado por Medicare, y destacó factores de estrés psicosocial, incluida la pérdida de un amigo cercano y una presunta relación inapropiada con una enfermera que luego fue reprendida. Family members said systemic failures and trauma contributed to her death. Los familiares dijeron que las fallas sistémicas y el trauma contribuyeron a su muerte. The coroner recommended improved patient search protocols and stronger implementation of care coordination measures to prevent future tragedies. El forense recomendó mejores protocolos de búsqueda de pacientes y una mayor implementación de medidas de coordinación de la atención para prevenir futuras tragedias.